Na quarta-feira tive a honra de ser convidado para uma entrevista na TV Liberal no Programa Bom dia Pará, de grande audiência em todo o Estado. O tema foi sobre planos de saúde. Como ressaltou o brilhante apresentador João Jadson, foram muitas perguntas e por falta de tempo não foi possível responder a todas. Portanto, hoje vou aproveitar esse espaço para esclarecer algumas situações relevantes sobre as cláusulas abusivas nos planos de saúde, pois se trata do maior patrimônio de uma pessoa: a vida humana.
Podemos constatar a existência de pelo menos quatro práticas abusivas, que apesar de previstas na literatura jurídica, são praticadas pelas operadoras de saúde: limitação temporal nos casos de internamento, negativa de cobertura de doenças e procedimentos, doenças preexistentes e necessidade ou não de realização de exame prévio e suspensão ou rescisão contratual de forma arbitrária.
Quanto à limitação temporal nos casos de internamento, o Superior Tribunal de Justiça, depois de julgar uma multiplicidade de recursos, ou seja, depois de reiteradas decisões editou a Súmula 302, determinando que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Portanto, esse tipo de conduta é manifestamente abusivo, pois as operadoras de plano deverão prestar os serviços sem limitação de tempo ou custos.
No que tange a negativa de cobertura de doenças e procedimentos, a Lei n.º 9656/98, no artigo 10º, cita os casos que podem ser excluídos da cobertura do Plano: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órtoses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e tratamentos ilícitos ou antiéticos.
Em várias decisões analisadas pelo STJ foram identificados casos referentes à negativa consideradas ilegais e abusivas, a exemplo dos procedimentos de angioplastia, parto cesariana; quimioterapia; hemodiálise. Em todas essas demandas, o Judiciário garantiu a cobertura do procedimento.
Outra situação bem corriqueira é a respeito de Doenças preexistentes e necessidade ou não de realização de exame prévio. A posição do STJ, é que a realização de exame prévio é obrigatória. Se o plano não o faz ou fazendo-o não detectar nenhum problema, não poderá mais tarde negar atendimento ou procedimentos médico-cirúrgico sob tal alegação.
E outra prática ilegal dos planos de saúde é a suspensão ou rescisão contratual de forma arbitrária e unilateral. É ilícito suspender o fornecimento da cobertura, no caso de atraso de pagamento inferior a sessenta dias, seguidos ou não durante doze meses. Contudo, havendo falta de pagamento durante por esse período, a operadora do plano deve enviar uma notificação prévia ao usuário no quinquagésimo dia de inadimplência.
Se não forem observadas essas formalidades, ou se mesmo havendo mora no pagamento o plano tolerar vários atrasos sem contestar, não será possível mais suspender o fornecimento do serviço, tampouco rescindir o contrato. Por fim, é de ser destacar a impossibilidade de se suspender o serviço, quando do internamento do usuário. Nesse caso, mesmo estando em inadimplência, que supere o prazo, o usuário não poderá ser retirado do internamento.
Em todos os casos acima descritos o consumidor-segurado, uma vez prejudicado, deve fazer uma reclamação, junto a Agência Nacional de Saúde e como se trata de relação de consumo, pode reclamar também no PROCON. Se ainda assim, a operadora do plano continuar na ilegalidade só resta ir ao judiciário, requerer uma tutela de urgência, e se for o caso, ainda eventuais reparações por danos morais e material porventura sofridos.
Denis Farias é advogado especialista em Direito Civil e Processo Civil.
E-mail:denisadvogado@hotmail.com
Esse artigo foi também publicado no Jornal O Liberal, Caderno Atualidades, pág. 02, Sábado, 25 de Maio de 2013.
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